서동옥
(Dongok Seo)
1
김시곤
(Sigon Kim)
2†
-
정회원 ․ 서울과학기술대학교 철도전문대학원 철도안전공학과 박사과정
(Seoul National University of Science and Technology ․ okseo66@naver.com)
-
종신회원 ․ 교신저자 ․ 서울과학기술대학교 철도전문대학원 철도경영정책학과 교수
(Corresponding Author ․ Seoul National University of Science and Technology ․ sigonkim@seoultech.ac.kr)
Copyright © 2021 by the Korean Society of Civil Engineers
키워드
작업자 실수 분석(HEA), 위험도평가, 업무 프로세스, 인적오류
Key words
Human error analysis(HEA), Risk assessment, Work-process, Human error
1. 서 론
작업자 실수분석(HEA : Human error analysis) 기법은 원자력 및 화학, 제조분야 등에서 작업자가 작업 중의 실수를 사전에 파악하여
작업방법을 개선하여 사고를 예방하기 위한 위험성 평가 기법이다.
본 연구는 제조분야 작업자 실수분석(HEA) 기법이 비제조 분야인 철도분야 승무원의 업무 프로세스 위험성평가에 적용하기가 어려워 작업자 실수분석(HEA)
기법을 기반으로 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가 도구를 개발하여 제시하고자 한다.
2. 선행 연구 고찰
2.1 작업자 실수분석(HEA : Human error analysis) 기법
한국산업안전보건공단 KOSA(2012)의 작업자 실수분석 기법에 관한 기술 지침에 따르면 사업장 내 운전원, 유지·보수 관계자나 생산기술자 등 작업자가
작업 중 실수할 수 있는 실수의 종류와 결과를 사전에 파악하여 이에 대한 작업 방법을 개선함으로써 사고를 예방하기 위한 기법이다(KOSHA, 2023).
작업자 실수 분석 전문가와 현장 경험과 지식이 풍부한 공정 전문가들로 평가팀을 구성하여 평가에 필요한 작업자의 특성, 작업환경 및 수행 작업을 파악할
수 있는 자료들을 수집하여, 작업 공정 또는 업무를 목록화한다.
목록화한 업무들의 위험 정도를 파악하여 위험도가 높은 업무 부분을 더욱 집중적으로 관리할 수 있도록 위험의 정도에 따라 위험순위를 부여하고 위험순위에
따라 작업에서 발생할 수 있는 실수의 형태를 예측, 실수인자 등을 파악한다.
작업자실수예측 분석을 통하여 개선 방안을 도출하여 보고서 작성, 개선조치 이행계획 작성, 개선 상태 및 효과 확인의 후속 조치 순으로 평가 절차를
수행하며, 잠재위험의 크기 판단을 위해 본질위험점수, 위험취약점수, 빈도점수 3가지 측면에서 위험성 평가를 시행한다.
2.2 철도분야 인적오류
서울교통공사로 통합 이후 최근 5년간 분석한 사고조사보고서 결과에 따르면 인적오류에 기인한 사고·장애가 매년 증가 추세에 있으며 그 중 승무분야가(65.3
%)로 가장 높으며 동일한 사고·장애가 반복하여 발생하고 있는 것으로 나타났다(Seoul Metro, 2022c).
철도 승무원의 업무는 크게 운전 업무 및 시스템 감시, 응급 조치 업무로 나눌 수 있으며, 최근 철도차량 시스템의 고도화로 차량 고장에 기인한 사고·장애
발생 횟수는 줄어든 반면 승무원의 시스템 감시 및 운전 업무 수행과 정에서 ‘확인 소홀’과 ‘취급 부주의’ 승무원의 인적오류에 기인하여 사고·장애가
발생하고 있다(Park, 2014).
도시철도 승무원은 움직이는 열차에 승차하여 운전하는 업무로 약 2분 30초 간격으로 매 역 정차하여 불특정 다수의 승객을 취급하는 반복 업무를 수행하는
특성상 업무 프로세스 수행 과정에서 대부분 인적오류에 의한 사고·장애가 발생하고 있어 업무 프로세스별 위험관리가 필요하다고 판단된다.
2.3 작업자 실수분석(HEA) 적용 사례
KOSHA Guide의 화학 공장에 적용한 사례를 살펴보면 평가대상 공장은 반응 공정, 회수 공정, 정제탑 공정, 용제 교환 공정 및 냉매 공급 유틸리티
등으로 공정 중에서 평가대상 공정을 선정하여 본질 위험지수, 위험취약지수, 빈도지수를 계산식에 의해 산출하여 잠재위험지수 검토결과표를 통하여 업무별
우선순위를 결정한다.
먼저 작업자 실수분석(HEA) 전문가와 현장에 대한 지식이 있는 공정 전문가들로 평가팀을 구성하여 작업자의 특성, 작업환경 및 수행 작업 등 파악을
위한 자료수집을 통하여 평가대상 공정 또는 공장을 선정하여 운전원과 면담을 통하여 전반적인 작업자 업무를 목록화 한다.
목록화한 업무의 잠재위험이 큰 업무 파악을 위해 본질위험점수(IHS : Intrinsic Hazard score), 위험취약점수(IVS : Intrinsic
vulnerability score), 빈도점수(FS : Frequency score) 3가지 측면에서 위험성을 평가하여 판단한다.
본질위험점수는 작업 자체가 어느 정도의 위험을 잠재하고 있는지를 파악하는 지수로 2가지 항목으로 배점범위는 3단계로 위험이 높음(3), 보통(2),
낮음(1)을 적용하고, 위험취약점수는 7개 항목으로 배점범위는 3단계로 본질위험점수 배점범위 같이 점수를 부여하여 산정하고, 빈도점수는 발생 빈도에
따라 6점으로 계산식에 의해 산정하여 잠재위험지수(PREI : Potential risk exposure index) 는 위험도평가 결과표로 업무
종류별 위험순위를 정한다. 자세한 평가 항목 및 계산식은 Table 1과 같다(KOSHA, 2023).
Table 1. Risk Assessment Items and Calculation
|
Division
|
Risk relevance/Frequency
|
Allotment
|
Total
|
Calculation
|
|
IHS
|
1. Volume, Temperature, Pressure, Flammability, Toxicity etc.
|
3 points
each
|
S1
|
(S - 2)/4
|
|
2. High place job, High fever job, Underwater job, ect work environment
|
|
IVS
|
1. Possible contact of workers with danger substances/work/situation
|
3 points
each
|
S2
|
(S - 7)/14
|
|
2. Disassembly/assembly of factory facilities
|
|
3. Change of existing process facilities
|
|
4. Process control and work interrelationship
|
|
5. Work and safety system interrelationship
|
|
6. Process crossing/release need
|
|
7. Special access need
|
|
FS
|
More than 2/Day(6), More than 1/Day(5), More than 1/Week(4),
More than 1/Month(3), More than 1/Year(2), No more than 1/Year(1)
|
6 points
|
S3
|
(S - 1)/5
|
|
PREI
|
0(Low risk) ~ 1(High risk) Value
|
|
|
(S1 + S2 + S3)/3
|
2.4 철도 승무원 업무 프로세스 LIST화
철도 승무원 업무 프로세스 LIST화는 서울교통공사의 최근 5년간 사고조사 분석 결과 승무원 인적오류에 기인하여 사고·장애로 이어진 업무들과 승무분야
이례상황 발생 시 활용하는 비상대응 현장조치 매뉴얼의 표준작업절차서(SOP)와 응급조치 매뉴얼 내용으로 운전취급규정과 전동차승무원업무예규의 용어로
업무 프로세스를 총 12개 도출하였다(Seoul Metro, 2022b).
위험도평가를 위한 업무 프로세스 LIST화는 사고조사보고의 인적오류 원인을 바탕으로 승무원이 출근하여 퇴근 시까지 수행하는 업무 전 과정에서 취급
및 확인 결여의 인적오류 발생이 사고·장애로 발전할 수 있는 업무 프로세스들로 총 8개를 Table 2과 같이 LIST화 하여 위험도평가를 하도록 하였다(Seoul Metro, 2022a).
Table 2. Work-Process Listing
|
No.
|
Process No.
|
Work-Process name
|
⇒
|
No.
|
Work process Listing
|
|
1
|
Work-01
|
Pre-departure check process (Depot)
|
1
|
Crew's go to work and off work
|
|
2
|
Work-02
|
Pre-departure check process (Stabling Yard)
|
|
2
|
Crew's shift take over & hand over
|
|
3
|
Work-03
|
Operating a train to the depot process (Depot)
|
|
4
|
Work-04
|
Layover train to the depot process
|
3
|
Pre-departure check
|
|
5
|
Work-05
|
Door handling and process
|
|
4
|
operating a train
|
|
6
|
Work-06
|
Train positioning process
|
|
7
|
Work-07
|
Manual override process
|
5
|
Cautions driving and signal/route check
|
|
8
|
Work-08
|
Switching operation process
|
|
6
|
Door/PSD open‧close handling and check
|
|
9
|
Work-09
|
Yard Control Center handling process
|
|
10
|
Work-10
|
Command and message method process
|
7
|
Terminal station or a train to the depot
|
|
11
|
Work-11
|
Terminal station control process
|
|
8
|
Driving in yard and shunting vehicle
|
|
12
|
Work-12
|
Crew's shift process
|
3. 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가 도구 개발
위험도평가 도구 개발은 철도안전관리체계 기술수준에 따라 시행하는 철도운영기관의 위험도평가 절차와 방법을 준용하여 작업자 실수분석(HEA) 기법을 기반으로
업무 프로세스별 업무 수행 과정에서 작업장의 불완전한 조건 또는 행동의 위험요인 등으로 취급 및 확인 결여 인적오류의 심각도(severity)와 발생가능성(probability)을
조합으로 측정하고자 한다.
심각도지수는 인적오류 발생으로 나타나는 결과적인 인명피해, 재산피해, 지연운행 정도로 3개 항목으로 측정하고, 인적오류 위험요인지수는 사고조사보고서
인적오류 원인별 분석을 바탕으로 기술적(2), 환경적(2), 위반 및 인적(2), 소통(1)으로 총 7개 항목으로 각각 3점 척도로 측정하고, 빈도지수는
심각도와 위험요인 10개 항목 각각의 1회 이상 발생확률로 매번, 매일, 매주, 매월, 매년, 1년 이상 6점 척도로 측정한 산술평균값으로 정하였다.
개발한 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가 도구는 공정 전문가로 구성된 평가팀이 작업 공정 위험도를 예측 평가하는 작업자 실수분석(HEA) 기법과
달리, 현장 작업자가 업무 수행 과정의 사고·장애 경험을 바탕으로 한 위험도평가로 위험도가 높은 업무 프로세스 순위를 정하여 더욱 집중적인 반복 교육,
훈련의 효율성과 효과성을 높여 취급 및 확인 결여 인적오류를 근절에 기여하기 위하여 Table 3과 같이 설계하였다.
설문 문항 및 지수별 계산식과 잠재위험지수를 결정하여 업무 프로세스별 위험순위 결정을 위한 위험도평가 결과표(Table 7)는 아래와 같다.
설문 문항은 아래와 같다.
설문 1) 승무원 출무 및 종료 업무 과정에서 위험정도와 발생빈도는?
설문 2) 승무교대 및 인수인계 업무 과정에서 위험정도와 발생빈도는?
설문 3) 출고점검 업무 과정에서 위험정도와 발생빈도는?
설문 4) 열차의 운전 업무 과정에서 위험정도와 발생빈도는?
설문 5) 전도주시 및 신호/진로 확인 업무 과정에서 위험정도와 발생빈도는?
설문 6) 출입문/PSD 개,폐 취급 및 확인 업무 과정에서 위험정도와 발생빈도는?
설문 7) 종착 및 입고열차 업무 과정에서 위험정도와 발생빈도는?
설문 8) 구내운전 및 차량의 입환 업무 과정에서 위험정도와 발생빈도는?
Table 3. Railway Crew Work Process Measurement Questionnaire Survey 1) Risk and Frequency
of Occurrence in the Work of Crew’S go to Work and off Work?
|
No.
|
Hazard degree
|
Risk (score)
|
Frequency of occurrence more than once (score)
|
|
▁ ▄ ▇
|
Often
(6)
|
Daily
(5)
|
Weekly
(4)
|
Monthly
(3)
|
Yearly
(2)
|
1 Year
(1)
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1
|
Risk of casualties due
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Risk of property loss
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Risk of delayed driving
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Contact with vehicle and facilities
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Mistake of work status check
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Abnormal working of a facility
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Control etc. communication error
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Violation of relevant regulation
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Work environmental hazards
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Risk of mishandling error
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1) 심각도점수(SS : Severity score)
심각도지수는 철도위험도평가의 결과심각도(Severity) 요소로 해당 업무 수행 중 취급 및 확인 결여로 사고나 위험사건 등으로 발전하여 나타나는
피해 결과로 인명피해, 재산손실, 지연운행 정도를 말하며, Table 4와 같이 3가지 항목으로 구성되어 있다.
배점범위는 3단계로 구분하여 위험이 높음(3), 보통(2), 낮음(1)으로 적용하고 심각도지수 계산식은 (1)와 같으며, S1은 위 Table 4에서 계산한 점수이다.
Table 4. Severity Risk Score Calculation Table
|
No.
|
Severity risk
|
Score
|
|
1
|
Risk of casualties due to Handling and verification mistake
|
|
|
2
|
Risk of property loss to Handling and verification mistake
|
|
|
3
|
Risk of delayed driving to Handling and verification mistake
|
|
|
Total
|
S1
|
|
2) 인적오류 위험요인점수(HERF : Human error risk factors)
인적오류 위험요인지수는 승무분야 사고조사보고서의 원인별 인적오류 요소로 해당 업무 프로세스 수행 과정에서 인적오류에 기인하여 사고를 유발하거나 초래할
수 있는 어떤 불완전한 조건 또는 행동으로 기술적(2항목), 환경적(2항목), 위반 및 인적(2항목) 및 소통(1항목)으로 구성하였다.
배점범위는 심각도점수 배점과 같이 위험이 높음(3), 보통(2), 낮음(1) 등 3단계로 적용하고, 인적오류 위험요인지수 계산식은 (2)과 같으며, S2은 Table 5에서 계산한 점수이다.
3) 빈도점수(FS : Frequency score)
발생빈도지수는 열차에 승차하여 운전 업무를 수행하면서 취급 및 확인 결여 등의 인적오류에 기인하여 나타날 수 있는 피해 결과의 인명피해, 재산피해,
지연운행의 심각도와 7문항의 인적오류 위험요인의 1회 이상 발생 빈도로 6점 척도로 Table 6과 같이 점수를 부여한다.
Table 5. Risk Factors Score for Human Error Calculation Table
|
No.
|
Risk factors for human error
|
Score
|
|
4
|
Contact with vehicle and facilities
|
|
|
5
|
Mistake of work status check
|
|
|
6
|
Abnormal working of a facility
|
|
|
7
|
Control etc. communication error
|
|
|
8
|
Violation of relevant regulation
|
|
|
9
|
Work environmental hazards
|
|
|
10
|
Risk of mishandling error
|
|
|
Total
|
S2
|
|
Table 6. Frequency Score Calculation Table
|
Frequency of occurrence more than once
|
Score (S3)
|
|
Often every Day
|
6
|
|
More than once Daily
|
5
|
|
More than once Weekly
|
4
|
|
More than once Monthly
|
3
|
|
More than once Yearly
|
2
|
|
More than 1 Year
|
1
|
빈도지수 계산식은 아래 식 (3)과 같으며, S3은 1회 이상 발생 빈도점수로 설문 항목 1~항목 10까지의 산술평균값이다.
4) 잠재위험지수(PREI : Potential risk exposure index)
잠재위험지수는 해당 업무 프로세스의 심각도지수, 인적오류 위험요인지수, 발생 빈도지수의 각 요소를 업무 프로세스 위험도평가 결과표(Table 7)에 종합적으로 표시하여 다음 식 (4)의 계산식으로 산출하며 0(위험 낮음)에서 1(위험 높음) 사이의 값을 표시하게 된다.
잠재적위험도는 심각도, 인적오류 위험요인, 발생빈도를 조합하여 계산식에 의해 산출되어 0(위험 낮음)에서 1(위험 높음) 사이로 정량적인 값으로 업무
프로세스 위험도를 평가한 것이라 할 수 있으며, 잠재위험지수값이 크면 업무 수행 과정에 인적오류 위험도가 높은 것으로 분석을 통한 우선적 안전대책
수립과 지속적 안전관리가 필요하며, 위험순위로 반복 교육 훈련으로 교육의 효율성을 높여 취급 및 확인 결여 인적오류를 근절하여 산업재해, 시민재해
예방에 기여도가 높다 할 수 있다.
Table 7. Work-process Risk Assessment Result Table
|
Work-process name
|
Severity
|
Human error hazard
|
Probability
|
PREI
(ranking)
|
|
Score
|
SS
|
Score
|
HERF
|
Score
|
FS
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
1. Crew's go to work and off work
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Crew's shift take over & hand over
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Pre-departure check
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. operating a train
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Cautions driving and signal/route check
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Door/PSD open‧close handling and check
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Terminal station or a train to the depot
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Driving in yard and shunting vehicle
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가 적용
4.1 표본의 일반적 특성
서울교통공사 승무분야는 1~4호선은 기관사와 차장 2인 승무 체계이고 5~8호선은 기관사 1인 승무하는 체계로 운영하고 있어 개발한 철도 승무원 업무
프로세스 위험도평가 도구 적용을 위해 집단 변수가 적은 5~8호선 기관사를 대상으로 성별, 직급 등 응답자 특성은 고려하지 않고 설문을 시행한 후
조사 데이터를 분석하였다.
서울교통공사 승무분야는 1~8호선에 15개 사업소로 운영하며, 5~8호선 7개 사업소 1230명 설문 대상자 중 310명(25.2 %)의 설문 데이터를
수집하고 응답이 불성실하거나 결측치가 있는 설문지 제거 등 데이터 전처리 과정을 거쳐 292개(23.7 %)의 유효한 데이터를 추출하여 분석하였다.
설문 응답자의 일반적 특성을 살펴보면 Table 8과 같다.
Table 8. General Characteristic of Survey Answer
|
Division
|
Line
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Office
|
A
|
B
|
C
|
D
|
E
|
F
|
G
|
|
Total
|
1,230
|
208
|
209
|
116
|
129
|
197
|
191
|
180
|
|
Survey
|
310
|
31
|
50
|
60
|
24
|
46
|
49
|
50
|
|
Missing
|
18
|
1
|
8
|
6
|
1
|
2
|
-
|
-
|
|
Available
|
292
|
30
|
42
|
54
|
23
|
44
|
49
|
50
|
4.2 업무 프로세스 위험도평가 결과 분석
서울교통공사 5~8호선 기관사를 대상으로 한 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가 결과 현장 기관사가 업무 프로세스 수행 중 취급 및 확인 결여 인적오류에
기인한 사고·장애 위험도가 가장 높다고 평가한 업무 프로세스 1순위는 출입문/PSD 개, 폐 취급 및 확인(0.43), 2순위는 열차의 운전(0.36),
3순위는 전도주시 및 신호/진로 확인(0.32) 순으로 나타났다. 자세한 업무 프로세스 위험도평가 결과표는 Table 9와 같다.
통계량 분석에 따른 업무 프로세스별 잠재위험지수 빈도분석은 평균(0.27), 중위값(0.28), 최대값(0.46), 최소값(0.14), 표준편차(0.05)로
나타났으며 잠재위험지수 빈도분석 통계량은 Table 10과 같다.
Table 9. 5~8 Line Work-Process Risk Assessment Result Table
|
Work-process name
|
Severity
|
Human error hazard
|
Probability
|
PREI
(ranking)
|
|
Score
|
SS
|
Score
|
HERF
|
Score
|
FS
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
1. Crew's go to work and off work
|
1.30
|
1.22
|
1.55
|
0.18
|
1.40
|
1.48
|
1.62
|
1.50
|
1.37
|
1.43
|
1.43
|
0.23
|
2.02
|
0.20
|
0.2(7)
|
|
2. Crew's shift take over & hand over
|
1.27
|
1.32
|
1.48
|
0.18
|
1.53
|
1.43
|
1.52
|
1.35
|
1.40
|
1.42
|
1.45
|
0.22
|
2.04
|
0.21
|
0.2(8)
|
|
3. Pre-departure check
|
1.43
|
1.33
|
1.62
|
0.23
|
1.57
|
1.85
|
1.57
|
1.42
|
1.60
|
1.60
|
1.57
|
0.3
|
2.08
|
0.22
|
0.25(6)
|
|
4. operating a train
|
1.75
|
1.57
|
2.03
|
0.39
|
1.52
|
2.00
|
1.93
|
1.73
|
1.72
|
1.78
|
1.98
|
0.4
|
2.36
|
0.27
|
0.36(2)
|
|
5. Cautions driving and signal/route check
|
1.73
|
1.85
|
1.83
|
0.4
|
1.60
|
1.82
|
1.75
|
1.65
|
1.65
|
1.62
|
1.67
|
0.34
|
2.17
|
0.23
|
0.32(3)
|
|
6. Door/PSD open‧close handling and check
|
2.13
|
1.78
|
2.15
|
0.51
|
1.73
|
2.12
|
2.15
|
1.77
|
1.63
|
1.77
|
2.02
|
0.44
|
2.71
|
0.34
|
0.43(1)
|
|
7. Terminal station or a train to the depot
|
1.85
|
1.62
|
1.55
|
0.34
|
1.58
|
1.62
|
1.68
|
1.63
|
1.62
|
1.62
|
1.75
|
0.32
|
2.25
|
0.25
|
0.3(4)
|
|
8. Driving in yard and shunting vehicle
|
1.62
|
1.60
|
1.30
|
0.25
|
1.73
|
1.60
|
1.67
|
1.52
|
1.40
|
1.60
|
1.77
|
0.31
|
2.04
|
0.21
|
0.25(5)
|
Table 10. Statistics by Work-Process PREI Frequency Analysis
|
Work-process No.
|
Total
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Mean
|
0.27
|
0.25
|
0.21
|
0.23
|
0.32
|
0.28
|
0.37
|
0.23
|
0.27
|
|
Median
|
0.28
|
0.26
|
0.21
|
0.23
|
0.34
|
0.28
|
0.38
|
0.24
|
0.29
|
|
Max
|
0.46
|
0.30
|
0.24
|
0.28
|
0.39
|
0.34
|
0.46
|
0.26
|
0.33
|
|
Min
|
0.14
|
0.15
|
0.14
|
0.17
|
0.20
|
0.19
|
0.27
|
0.19
|
0.18
|
|
Std, Deviation
|
0.05
|
0.05
|
0.03
|
0.04
|
0.07
|
0.05
|
0.07
|
0.03
|
0.06
|
5. 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가 도구 검증
개발한 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가 도구 검증을 위해 비교적 승무원 변수가 적은 서울교통공사 5~8호선 1인 승무 기관사를 대상으로 개발한
위험도평가 도구로 8개의 업무 프로세스의 위험도평가를 시행한 설문 데이터를 분석한 결과와 최근 5년간 서울교통공사 승무분야 원인별 인적오류 발생 현황을
비교하였다.
서울교통공사 최근 5년간 사고조사보고서의 승무분야 원인별 인적오류 발생 현황을 살펴보면 1순위: 출입문/PSD 미개방(36 %), 2순위: 전도주시
및 신호/진로 확인(16.9 %), 3순위: 열차의 운전(15.7 %) 순으로 인적오류에 기인한 사고가 발생한 것으로 나타났다. 자세한 내용은 Table 11과 같다(Seoul Metro, 2022c).
위험도평가 도구를 적용한 설문 데이터를 분석한 결과 업무별 잠재위험지수(위험순위)는 1순위: 출입문/PSD 개, 폐 취급 및 확인(0.43), 2순위
: 열차의 운전(0.36), 3순위 : 전도주시 및 신호/진로 확인(0.32)순으로 나타났으며, 승무분야 원인별 인적오류 발생 현황 1순위 : 출입문/PSD
미개방(36 %), 2순위 : 전도주시/신호 진로(16.9 %), 3순위 : 열차의 운전(15.7 %)로 위험도평가가 높은 업무 프로세스 3순위 안에서
사고가 발생했다.
업무 프로세스 위험순위 1순위인 출입문/PSD 개, 폐 취급 및 확인 업무에서 출입문/PSD 미개방 사고가 가장 자주 발생했으며, 2, 3순위는 순위만
바뀌었을 뿐 큰 차이가 없이 나타나 개발한 도구가 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가 도구에 적합하다 할 수 있다.
시사점으로 개발한 위험도평가 도구로 업무 프로세스 위험도를 측정한 결과와 인적오류 발생 현황의 전체 2, 3위 순위가 바뀐 이유는 인적오류 발생 현황은
1~8호선 전체가 대상이며, 개발한 업무 프로세스 위험도평가 결과는 5~8호선 기관사 대상으로 1~4호선과 5~8호선의 현장에서 체감하는 위험도가
다름을 의미하며, 개발한 업무 프로세스 위험도평가 도구가 사업소 단위의 특성까지 측정 할 수 있다 하겠다. 자세한 내용은 Table 12와 같다.
Table 11. Status of Human Errors by Cause(Driving Field)
|
Year
|
Total
|
Door/PSD not open
|
Operating a train
|
Cautions driving and signal/route check
|
Etc.
|
|
Total
|
83
|
30(36 %)
|
13(15.7 %)
|
14(16.9 %)
|
36
|
|
2017
|
22
|
6(27 %)
|
4
|
3
|
9
|
|
2018
|
23
|
10(34.5 %)
|
2
|
4
|
17
|
|
2019
|
14
|
4(28.6 %)
|
1
|
4
|
5
|
|
2020
|
14
|
5(38.7 %)
|
3
|
1
|
5
|
|
2021
|
10
|
5(50 %)
|
3
|
2
|
-
|
Table 12. Comparison Work-Process Risk Assessment Tool and Human Error of Driving
Field
|
Ranking
|
Work-process risk
|
Human error by cause(driving field)
|
|
1nd position
|
6. Door/PSD open/close handling and check(0.43)
|
Door/PSD not open(36 %)
|
|
2nd position
|
4. operating a train(0.36)
|
Cautions driving and signal/route check(16.9 %)
|
|
3nd position
|
5. Cautions driving and signal/route check(0.32)
|
Operating a train(15.7 %)
|
6. 결론 및 향후 과제
본 논문은 작업자 실수분석(HEA) 기법을 기반으로 철도 승무원이 출근하여 퇴근까지 업무 수행 과정에서 취급 및 확인 결여 인적오류가 사고·장애로
발전할 수 있는 업무 프로세스의 인적오류 위험도평가 측정 도구를 개발하여 제시한 것이다.
개발한 업무 프로세스 위험도평가 도구는 심각도, 발생빈도, 인적오류 위험점수 항목으로 설문 조사 후 수합한 데이터를 계산식에 의해 산정하여 업무 프로세스
위험도평가 결과표로 산출한 잠재위험지수 크기에 따라 0(위험 낮음)에서 1(위험 높음)으로 업무 프로세스의 위험순위를 정하는 위험도평가 도구이다.
업무 프로세스 수행 과정에서 취급 및 확인 결여 인적오류가 사고·장애로 발현되는 업무 프로세스들로 총 8개로 LIST화 하고 개발한 위험도평가 도구를
적용하여 비교적 변수가 적은 5~8호선 현장 기관사를 대상으로 수집한 데이터에서 유효한 데이터 292부에 대해 분석하였다.
분석 결과 잠재위험지수(위험순위)는 업무 수행 중 인적오류의 위험도가 높은 순으로 1순위 : 출입문/PSD 개, 폐 취급 및 확인(0.43), 2순위
: 열차의 운전(0.36), 3순위 : 전도주시 및 신호/진로 확인(0.32) 순으로 나타났다.
최근 5년간 사고조사보고서의 승무분야 원인별 인적오류 발생 1순위 : 출입문/PSD 미개방(36 %), 2순위 : 전도주시 및 신호/진로 미확인(16.9
%), 3순위 : 열차의 운전(15.7 %) 순으로 나타났다.
개발한 업무 프로세스 위험도평가 도구 검증은 최근 5년간 승무분야 사고 원인별 발생 순위와 위험도평가 분석 결과 도출한 업무별 위험순위인 잠재적위험지수(위험순위)를
비교하였다.
검증 결과 업무별 위험순위 1순위인 출입문/PSD 취급 업무 수행 과정에서 출입문/PSD 미개방(36 %)로 가장 많이 발생 했고, 2순위인 열차의
운전에서 사고는 15.7 %, 3순위 전도주시 및 신호/진로 확인 업무에서 사고는 16.9 %로 위험업무 1~3순위 업무 프로세스 수행 과정에서 전체
사고·장애 비율이 약 68 %로 높게 나타나 개발한 철도 승무원 업무 프로세스 위험도평가에 적합하다 할 수 있다.
위험도평가 결과 업무 프로세스 잠재위험지수와 인적오류 발생 현황의 전체 2, 3위 순위가 바뀐 이유는 호선별 사업소별 작업 현장의 위험도가 다르기
때문으로 판단되며, 개발한 업무 프로세스 위험도평가 측정 도구가 호선별 사업소 단위의 위험도 특성까지 측정할 수 있는 맞춤형 위험도평가 도구라 할
수 있다.
또한, 위험도 높은 업무 프로세스 인적오류 분석 툴 개발이 필요하며 이를 통하여 현장 전파 및 교육 시행 후 인적오류에 기인한 사고·장애 발생 예방
효과성 검증의 연구가 이루어져야 할 것이다.
설문 대상을 서울교통공사 1~8호선 전체 승무원을 대상으로 시행한 것이 아니라 변수를 최소화하기 위하여 성별, 직급별, 1~4호선(2인 승무) 등의
변수를 포함하지 않고, 5~8호선 1인 승무 기관사를 대상으로 한 업무 프로세스 위험도평가 시행으로 개발한 위험도평가 측정 도구의 신뢰도 검증에 한계점
있다.
향후 서울교통공사 1~8호선 전체 승무원을 대상으로 1인 승무와 2인 승무로 기관사와 차장 각각의 업무 프로세스 위험도평가가 이루어져야 하며, 위험도평가
결과표로 도출한 잠재 위험지수 값으로 안전대책 수립 시행에 필요한 위험 등급 기준의 관한 연구가 이루어져야 한다.